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病歴・就労状況等申立書

この書類は、表面が病歴関係で裏面に就労状況等関係を、本人若しくは家族が記載するもので、診断書を補うとても重要なものです。

 

診断書との整合性に気をつける必要があります。

 

私が、横浜市役所で申請を受け付けていた当時、補正や訂正、場合によっては書き直しを求める事が多々あったのがこの書類でした。

障害者ご本人やご家族の方は、大変苦労されたと思います。

以下、どのような内容をを記載するか列記します。

 

病歴関係について(表面)

  • 傷病名
  • 発病日
  • 初診日
  • 発病したときの状態と発病から初診までの状態
  • 初診から請求時までの療養経過(受診医療機関名やその間の状態等)を、時系列に古い順に記載します。

就労状況等について(裏面)

  • 障害認定日(初診から原則1年6ヶ月後)頃、及び現在の就労の有無
    就労していた場合は、仕事の内容や通勤方法、通勤時間、出勤回数、仕事中または終了後の身体状況
    就労していない場合は、その理由
  • 日常生活の制限具合(着替え・洗面・トイレ・入浴・食事・散歩・炊事・洗濯・掃除・買物)
  • その他日常生活で不便に感じている(感じていた)事柄について

 

病歴・就労状況等申立書の様式

0000019142mEPPOLXV2r.pdf (nenkin.go.jp) ☜クリック下さい

 

 

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